工程名称

合同价

评价内容

评价意见

备 注

符合

不符合

工期情况

是否符合承诺工程质量标准

是否履行项目负责人及主要施工管理人员到场承诺

是否履行主要机械设备到场承诺

是否履行安全文明施工承诺

其他

施工单位（项目经理）：

                                                  签字（章）；

                                                   年     月     日

监理单位（总监）：

                                                  签字（章）：

                                                   年     月     日

建设单位（项目负责人）：

                                                  签字：

分管负责人：

                                                  签字（章）：

                                                   年     月     日